Diversione biliopancreatica – Scopinaro, Marceau, Vassallo 26 luglio 2015

La diversione biliopancreatica è l’intervento malassorbitivo che viene più utilizzato. E’ una metodica in grado di consentire una riduzione ponderale notevole (65-75% del peso in eccesso) con un buon mantenimento a 5 anni . L’intervento garantisce i migliori risultati sul piano della perdita di peso e, di conseguenza, nei confronti delle malattie associate, compresa la sindrome metabolica.
Con questa tecnica chirurgica si accorcia il tratto di intestino con funzione di assorbimento di nutrienti, si mantengono due vie nettamente separate per gli alimenti e i succhi biliopancreatici ottenendo così una condizione di malassorbimento cronico per grassi e zuccheri complessi. L’intervento non altera l’assorbimento degli zuccheri semplici, del latte e dell’alcol che andranno quindi opportunamente monitorati.
Si tratta di un intervento indicato in una selezione ristretta di soggetti con obesità patologica grave e/o con alle spalle una storia di fallimenti dopo interventi restrittivi. È particolarmente indicata nei soggetti che non hanno attitudine a collaborare.

La diversione biliopancreatica prevede che lo stomaco venga resecato parzialmente con un taglio orizzontale in modo da lasciare un volume residuo della tasca gastrica della capacità di circa 200-500 cc. Durante l’intervento viene asportata anche la colecisti al fine di prevenire la formazione di calcoli.
Lo stomaco residuo viene direttamente collegato (anastomosi) a un tratto di intestino tenue (porzione mediana: ileo) sezionato a circa 2,5-3 metri dalla valvola ileo-cecale per formare il nuovo canale alimentare dove passano bolo e succhi gastrici notevolmente ridotti. La porzione di intestino (duodeno, digiuno, parte dell’ileo) che rimane escluso dal transito degli alimenti (canale biliopancreatico) viene infine collegato con il canale alimentare a 50 cm dalla valvola ileo-cecale in modo da formare il nuovo canale comune.

PERDITA DI PESO: Circa il 65-75% del peso in eccesso con ampia variabilità di risultati nel lungo periodo

Il tipo di metodo e la tecnica

  • La diversione biliopancreatica introdotta da Scopinaro a partire dal 1976 (tradizionale) rimpicciolisce lo stomaco per ridurre la quantità di cibo consumato e la produzione di acidi.
  • La continuità del tubo digerente, che viene mantenuto in toto, è interrotta intorno alla metà della sua lunghezza dividendola in due segmenti. La parte inferiore viene collegata direttamente alla tasca gastrica residua. In questo modo si crea un “canale alimentare” da cui passa il bolo e i succhi gastrici e vengono assorbiti gli alimenti privi di calorie ma indispensabili all’organismo.
  • In parallelo, con la porzione superiore dell’intestino- che comprende il duodeno residuo (che rimane chiuso a fondo cieco dopo il taglio dello stomaco) – viene creato un “canale biliopancreatico” in cui scorrono bile e succhi pancreatici (necessari per la digestione di grassi e amidi). Tale canale viene collegato a quello alimentare in un punto situato a breve distanza dal colon (circa 50 cm dalla valvola ileo-cecale), il tratto terminale dell’intestino, dove si forma il canale comune. In questo modo il cibo si mescola con i succhi biliopancreatici solo un tratto molto corto e per un tempo molto breve rispetto alla normale digestione determinando una riduzione dell’assorbimento di grassi e carboidrati complessi (amidi).
  • Il chirurgo bariatrico può variare la lunghezza della “sezione comune” per regolare l’assorbimento di proteine, grassi e vitamine (in particolare liposolubili come la vitamina A).

Avvertenze

  • La persona operata deve essere costantemente monitorata per prevenire eventuali carenze nutrizionali gravi che richiedono quindi la collaborazione del soggetto per l’assunzione regolare di supplementazioni (ferro, calcio, vitamine) e per la regolazione dell’introito di zuccheri semplici soprattutto nei casi in cui si tenda – dopo l’intervento – a stabilizzarsi ad un peso maggiore o inferiore a quello desiderato.

 

VANTAGGI
  • E’ in grado di consentire una riduzione ponderale notevole (65-75% del peso in eccesso) e soprattutto di mantenerla a lungo.
  • All’intervento viene riconosciuto un importante effetto metabolico legato sia alla variazione dell’assorbimento dei nutrienti che all’increzione degli enterormoni con recupero della riserva pancreatica.
  • L’intervento favorisce un ridotto assorbimento dei grassi che migliora la dislipidemia (si ottiene una netta riduzione dei livelli di colesterolo, trigliceridi e LDL (colesterolo cattivo in circolo con dei livelli di HDL (colesterolo buono) stabili. Questo meccanismo determina una riduzione dell’ipertensione arteriosa e del rischio cardiovascolare. Si ottiene una risoluzione della sindrome metabolica dell’80% . Si registra una risoluzione del diabete nell’80% dei casi con un incremento del rilascio di incretine del tipo GLP1 con un effetto inibitorio sulle cellule alfa-produttrici di glucagone e un miglioramento della funzionalità delle Beta-cellule pancreatiche residue.
  • La diversione biliopancreatica consente di raggiungere – indipendentemente dal peso di partenza – un peso stabilizzato intorno agli 85 kg per l’uomo e intorno ai 70 kg per la donna.
  • La dieta postintervento è completamente libera rispetto a quella imposta dagli altri interventi, favorendo alimenti di qualità: carne, pesce, formaggi, grassi. Con la diversione biliopancreatica, infatti, il peso corporeo non è più dipendente da quanto si mangia ma da quanto si assorbe e in questo caso l’assorbimento di calorie rimane costante per tutta la vita e di conseguenza anche il peso. Fa eccezione l’apporto di zuccheri semplici (il normale zucchero con cui cuciniamo, quello contenuto nella frutta, nei dolci e nelle bevande zuccherate) il cui assorbimento può essere modificato con la dieta per controllare l’eventuale tendenza individuale a stabilizzarsi su un peso superiore o inferiore a quello auspicato. Fanno eccezione anche latte e alcol i cui introiti vanno regolati individualmente.
  • Per la riuscita dell’intervento la collaborazione della persona obesa è molto importante ma non così indispensabile per il risultato finale come per il bendaggio gastrico.
  • L’intervento non richiede in genere revisioni chirurgiche (meno dell’1%).
SVANTAGGI
  • Non è reversibile.
  • La diversione biliopancreatica è un intervento più complesso e invasivo rispetto a quelli gastrorestrittivi. La mortalità operatoria è pari a circa lo 0,5%).
  • Il percorso post-operatorio è più medicalizzato (richiede l’assunzione di farmaci e supplementazioni per tutta la vita).
  • L’intervento determina la modificazione di alcune funzioni fisiologiche che si manifestano subito dopo l’operazione con frequenti flatulenze e feci molto maleodoranti che aumentano in proporzione alla quantità di cibo ingerito e che costituiscono un reale disagio pratico e psicologico di gestione quotidiana. Questi effetti, moderabili con la dieta solida e l’assunzione di farmaci, tendono a ridursi con gli anni.
  • L’intervento accelera l’assorbimento intestinale dell’alcol il cui consumo dovrà quindi essere controllato con attenzione.

 

POSSIBILI COMPLICANZE SPECIFICHE NEL TEMPO
(possono comparire nel corso dei mesi e degli anni successivi agli interventi)

  • Anemia da carenza di ferro e/o vitamina B12 e/o acido folico
    E’ correlata soprattutto all’esclusione dal canale alimentare di gran parte dello stomaco e di tutto il duodeno. In genere viene prevenuta o tempestivamente corretta con un’adeguata supplementazione per bocca o per iniezione intramuscolare o endovenosa.
  • Carenza di altre vitamine liposolubili
    L’apporto di alcune vitamine che si assorbono con i grassi come la vitamina A risentono della riduzione dell’assorbimento dei lipidi e quindi devono essere supplementate dopo l’intervento.
  • Osteoporosi da carenza di calcio
    E’ dovuta al fatto che il cibo non passa più dal duodeno che è la sede principale dell’assorbimento di calcio (in parte può essere dovuta anche a carenza di vitamina D). Viene corretta con un apporto di calcio attraverso la dieta (formaggi) e quando necessario con assunzione per bocca di compresse di calcio, in particolare nelle donne in menopausa e postmenopausa. Le eventuali carenze di vitamina D sono corrette con supplementazioni per via endovenosa o intramuscolare.
  • Ulcera dell’anastomosi (punto di connessione tra stomaco e intestino)
    In genere viene prevenuta o corretta con la terapia medicalizzata. Sono in rari casi eccezionali può richiedere una revisione chirurgica.
  • Osteoporosi da carenza di calcio
    E’ dovuta al fatto che il cibo non passa più dal duodeno che è la sede principale dell’assorbimento di calcio (in parte può essere dovuta anche a carenza di vitamina D). Viene corretta con un apporto di calcio attraverso la dieta (formaggi) e quando necessario con assunzione per bocca di compresse di calcio, in particolare nelle donne in menopausa e postmenopausa. Le eventuali carenze di vitamina D sono corrette con supplementazioni per via endovenosa o intramuscolare.
  • Diarrea prolungata
    Nei rarissimi casi in cui la diarrea persista in modo costante nel tempo è necessario reintervenire chirurgicamente.
  • Malattie dell’area perianale
    Si tratta di complicanze prevenibili e curabili con terapia farmacologica: emorroidi, ragadi, ascessi e fistole perianali. Non vanno trascurate ma affrontate alla prima comparsa.
  • Malnutrizione proteica
    E’ una complicanza rara determinata da un’insufficiente assunzione o assorbimento di proteine. In caso di evenienza richiede trattamento medico e talvolta nutrizione endovenosa con ricovero ospedaliero. In genere si manifesta precocemente con un solo episodio ma possono comparire anche recidive che richiedono una revisione dell’intervento.

Fonti:
– Società Italiana di Chirurgia dell’Obesità e delle malattie metaboliche, Consenso Informato;
– SICOB, Linee Guida 2015;
– Capizzi D, Capizzi FD – Obesità e chirurgia, CG Edizioni Medico Scientifiche, Torino 2011;
– Biglia M – Il peso irragionevole, Associazione Insieme Amici Obesi No Profit, aprile 2010