Clinical Trial

Clinical Trial deriva dall’inglese: studio clinico ovvero condotto sull’uomo.
Un Clinical Trial è uno studio prospettico, sistematico, ben pianificato, condotto su pazienti sottoposti a diversi tipi di interventi (farmacologici o chirurgici) allo scopo di dare una risposta significativa sulla validità del trattamento stesso.
Pur non essendo l’unica metodologia per ottenere informazioni (anche studi retrospettivi, attente osservazioni, analisi epidemiologiche forniscono indicazioni), gli studi clinici – in particolare quelli di fase III (vedi dopo) sono gli unici studi controllati direttamente dal ricercatore/sperimentatore, indipendenti dalla variabilità delle situazioni e – se condotti con metodo rigoroso – rappresentano una fase necessaria (e obbligatoria) per l’immissione in commercio di un determinato farmaco o di una specifica procedura chirurgica nonché l’unico strumento per rilevare le reazioni avverse ai farmaci.
È quindi di importanza cruciale che tale valutazione sia oggettiva e imparziale e che venga attuata ogni possibile strategia per evitare errori sistematici e distorsioni (bias) nel campionamento della casistica di soggetti (volontari sani o pazienti malati), nella gestione, nel follow up e nella valutazione dei risultati finali.
Prima di iniziare uno studio clinico, quindi, è indispensabile effettuare una progettazione accurata e un disegno adeguato (il disegno sperimentale), definendo in dettaglio le domande a cui lo studio dovrà dare una risposta (gli obiettivi dello studio), definendone il protocollo (cioè il documento che contiene in dettaglio tutte le procedure che dovranno essere utilizzate nello studio) e la scheda di raccolta dati (Case Report Form o CRF).
La stesura di un protocollo dettagliato permette di valutare in ogni momento la fattibilità dello studio, individuando i punti critici e garantendo che non avvengano modifiche nelle modalità operative, soprattutto quando lo studio si articola in tempi lunghi o viene svolto da  più centri di cura contemporaneamente (studio multicentrico).

Le fasi della sperimentazione clinica

La sperimentazione clinica rappresenta la fase più importante e delicata nello sviluppo di un farmaco o di una tecnica chirurgica poiché comporta la verifica, in termini di efficacia e tollerabilità, delle ipotesi formulate nel corso della sperimentazione preclinica (prove di laboratorio e sull’animale). Le fasi della sperimentazione clinica farmacologica sono quattro: dalla I alla IV.

I.    Sperimentazione sul volontario sano (primi studi su circa 60-80 volontari)
II.   Studi pilota (studi su un numero limitato di pazienti: 200-300 soggetti malati)
III.  Studi terapeutici condotti su un numero più esteso di pazienti (da 1000 a 3000 e oltre) e molto spesso comprendono ricerche multicentriche anche internazionali.
IV.  Studi condotti dopo la commercializzazione del farmaco sperimentato

La struttura di uno studio clinico

Gli studi clinici di fase III rappresentano il più completo esempio di sperimentazione clinica e la più rigorosa applicazione metodologica della ricerca scientifica che può avvenire seguendo differenti modelli di progressiva obiettività e rigore (vedi tabella). Gli studi più rigorosi sono quelli randomizzati e controllati. La semplice evoluzione della malattia nel tempo, con il conseguente confronto pre- e post-trattamento non consente, infatti di trarre conclusioni molto attendibili e valide. È necessario comparare il risultato ottenuto nel campione di pazienti sottoposti al trattamento standard, al placebo o ad altri trattamenti di confronto.

Tabella – Modelli di sperimentazione di Fase III

Modello di sperimentazione Osservazioni
STUDIO NON CONTROLLATO
  • In questo caso il trattamento sperimentale viene assegnato a tutti i pazienti che man mano vengono ammessi allo studio. Non c’è un confronto diretto con un gruppo di pazienti trattati in altro modo. Gli effetti del trattamento sperimentale vengono valutati in base al confronto con il decorso della malattia trattata con terapia standard (che si ritiene ben noto dalla letteratura disponibile e dalla pratica clinica degli sperimentatori).
STUDIO CONTROLLATO  NON RANDOMIZZATO

  1. Controlli paralleli
  2. Controlli storici
  3. Controlli da banche dati
  • Il trattamento sperimentale viene assegnato a tutti o a una parte dei pazienti che man mano vengono ammessi allo studio. Il disegno dello studio prevede la formazione di un gruppo di pazienti trattati in altro modo, arruolati con procedure diverse (cfr. 1, 2, 3) che servono come controlli. Rimane incerta la comparabilità tra i pazienti che ricevono il trattamento sperimentale e i controlli in quanto in questo disegno i soggetti non sono arruolati in modo casuale (randomizzato).
STUDIO CONTROLLATO 
E RANDOMIZZATO (RCT)

  1. Aspetti metodologici
  2. Aspetti etici
  3. Note per l’interpretazione degli RCT
  • Il trattamento sperimentale viene assegnato a una parte dei pazienti man mano ammessi allo studio (in genere circa il 50% per formare due gruppi omogenei). Gli altri vengono trattati in altro modo e servono come controlli. L’assegnazione dei trattamenti viene fatta in modo casuale (randomizzato) ovvero attraverso un sistema di sorteggio che favorisce un maggior rigore nella comparazione fra gruppi.
META-ANALISI
  • È una tecnica evoluta clinico-statistica di assemblaggio di sperimentazioni multiple (in genere con risultati contrastanti) di uno stesso trattamento che consente una valutazione quantitativa, univoca e conclusiva, dei loro risultati

Fonti:
Borgia LM – Guida per i Comitati di Bioetica alla sperimentazione clinica, Il Pensiero Scientifico Ed, 2001;
Pitt B et al – La sperimentazione clinica. Principi fondamentali, Il Pensiero Scientifico Ed, 2000