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L’alimentazione dopo un intervento di chirurgia bariatrica 17 febbraio 2016

A cura della Dott.ssa Giovanna Mezzina, nutrizionista, Viterbo

I grandi obesi che decidono di operarsi sono persone fragili, che hanno sempre una storia alimentare pregressa fatta di fallimenti, grandi aspettative disattese e delusioni cocenti. Per questo è fondamentale che vengano informati sin dall’inizio del proprio percorso bariatrico di quali cambiamenti comporterà sotto l’aspetto nutrizionale l’operazione e dovranno essere consapevoli dell’impegno quotidiano che questo implicherà e dell’importanza di un atteggiamento partecipativo verso le nuove abitudini alimentari che potranno garantire il mantenimento della perdita di peso raggiunta con l’intervento. Si tratta di un aspetto fondamentale per il successo dell’intero percorso bariatrico.

 

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Perché è importante perdere peso prima di un’operazione di chirurgia bariatrica
La persona grande obesa ha una maggiore incidenza di complicanze chirurgiche sia durante l’intervento sia nella fase post-operatoria, quindi la massima perdita di peso pre-operatoria ottenibile consente di ridurre al massimo il rischio di eventuali epatomegalie e l’elevato grado di adiposità viscerale in modo che i chirurghi possano avere una visualizzazione del campo operatorio migliore.

Una volta sottoposti all’operazione, nel periodo post-operatorio si deve passare a un nuovo approccio dietetico: si tratta di una fase davvero fondamentale per il successo di tutto il percorso bariatrico, perché anche l’effetto di riduzione del peso ottenuta con successo da un intervento bariatrico non potrà essere mantenuta nel tempo se non si cambia approccio alimentare. Il paziente post-operato va istruito sin da prima dell’operazione, andando per esempio a rivedere la consistenza degli alimenti in quanto per tutte le persone operate di bariatrica è prevista una dieta liquida nelle 24-48 ore successive all’intervento in cui vengono assunti solo alimenti liquidi.

 

Frequenza, volume e durata dei pasti
La frequenza dei pasti è molto importante in quanto gli operati devono avere una distribuzione giornaliera dei pasti suddivisa in tre pasti principali: colazione, pranzo e cena e almeno due-tre spuntini giornalieri (“spezzafame”) in base alle necessità soggettive.

Il volume dei pasti dovrà essere limitato: si deve iniziare – per re-idratarsi – con circa 150 ml per volta che sono corrispondenti a un bicchiere d’acqua; possono essere utilizzati dei mezzi per regolarsi facilmente, come ad esempio una cannuccia o un cucchiaino. Oltre al volume dei pasti è importante riconoscere bene anche il volume dei liquidi e a questo proposito è di fondamentale importanza non bere mentre si mangia, indipendentemente dalla tipologia di intervento a cui si è stati sottoposti. In questo modo non si sovraccarica lo stomaco e quindi si evitano quelle che sono le possibili conseguenze: vomito e nausea. I liquidi devono essere quindi assunti mezz’ora prima dei pasti e mezz’ora dopo i pasti.

Un altro fattore importante è la durata dei pasti in quanto una volta operate, le persone hanno bisogno di prendersi del tempo per mangiare; questo aspetto è altrettanto fondamentale perché capita spesso che prima dell’intervento si mangiasse di corsa, abitudine dannosa per la digestione. Già in fase pre-operatoria il paziente viene educato a mangiare lentamente e a masticare con cura in modo tale da evitare conseguenze che potrebbero essere malesseri, vomito e nausea anche intensi.

Un’altra raccomandazione che ricordiamo sempre ai pazienti è quella di smettere di mangiare nel momento in cui si sentano sazi, questo proprio per non suscitare altri fastidi appesantendo troppo lo stomaco. I bocconi devono essere piccoli e il cibo tagliato in piccoli pezzi e il pasto deve avere una durata di almeno 20-30 minuti.

 

Qualità del cibo
Le persone sottoposte ad intervento bariatrico per esempio bypass gastrico, sanno che dopo l’operazione si possono avere delle alterazioni del gusto che si protraggono nel tempo. Anche in questo caso, sarà il singolo soggetto che dovrà orientarsi verso gli alimenti ritenuti più palatabili. In generale, comunque,

  • vanno eliminati tutti quei cibi che sono ricchi di carboidrati e di grassi;
  • le carni bianche vanno preferite rispetto alle carni rosse perché sono meno fibrose e più digeribili;
  • le verdure vanno tagliate in modo sottile, privilegiando quelle cotte piuttosto che quelle crude, almeno inizialmente.
  • Le cotture devono essere semplici, no a piatti troppo elaborati.

 

Quali sono i comportamenti da evitare?
Ecco alcuni comportamenti da evitare che ogni volta raccomandiamo ai nostri pazienti per minimizzare al massino eventuali fastidi gastrointestinali.

  • Coricarsi subito dopo i pasti
  • Mangiare velocemente
  • Masticare in fretta e grossolanamente gli alimenti
  • Bere durante i pasti
  • Bere bevande gassate
  • Bere meno di almeno un litro di acqua naturale al giorno. A questo proposito, è importante ricordarsi sempre che per mantenere la giusta reidratazione, è bene non superare i 100-150 ml per volta (1 bicchier d’acqua).

 

Supplementazione nutrizionale
E’ un altro aspetto importante nella fase post-operatoria dei pazienti operati di bariatrica. Questo perché i soggetti affetti da obesità patologica possono presentare delle carenze nutrizionali già prima dell’operazione in quanto hanno seguito – magari per lunghi periodi – scelte alimentari scorrette e i micronutrienti potrebbero disperdersi nelle sostanze del tessuto adiposo. In più l’intervento di chirurgia bariatrica determina una ridotta assunzione di vitamine e oligoelementi come per esempio nel caso del bendaggio gastrico dove tale fenomeno è dovuto alla riduzione degli introiti; anche nel caso della sleeve, dove oltre a tale fenomeno si aggiunge anche l’aumentata velocità del transito del bolo con una riduzione dell’acidità gastrica e la riduzione delle cellule dell’antro gastrico che producono il cosiddetto “fattore estrinseco” indispensabile per l’assorbimento delle vitamina B12. Per quanto riguarda il bypass gastrico, sul quadro clinico pesa anche il fatto che oltre ad essere un intervento restrittivo è anche un intervento malassorbitivo e quindi è indispensabile assumere gli integratori che vengono prescritti nell’immediato post-operatorio.

Per quanto riguarda gli integratori di ferro, è bene prenderli a stomaco vuoto, per favorirne l’assimilazione.

 

Tipologie di interventi e dieta post-operatoria

BENDAGGIO GASTRICO

Si tratta di un presidio regolabile che viene posizionato sulla parte superiore dello stomaco, lasciando una stretta apertura che permette comunque il passaggio di alimenti, sia liquidi che solidi. La tipica “tasca gastrica” che si forma si riempie rapidamente per poi svuotarsi lentamente e questo è un po’ l’obiettivo del bendaggio. Questa procedura preserva comunque la via dello stomaco ed è quindi totalmente reversibile.

Per quanto riguarda la dieta che deve seguire un bendaggio gastrico, abbiamo:

  1. una fase iniziale, liquida, della durata di quattro settimane. Che cosa si intende per dieta liquida? Il paziente deve assumere tutti gli alimenti liquidi che non gli diano fastidio nel momento della digestione, per esempio orzo, tè deteinato, camomilla, brodo vegetale da preparare da soli, latte, succhi di frutta e yogurt magro.
  2. Una volta trascorsa questa prima fase, il secondo periodo – della durata di due settimane – prevede una dieta semiliquida dove andiamo a reintrodurre gli alimenti tipici dello svezzamento dei bambini perché hanno la giusta consistenza.
  3. La terza fase, sempre di due settimane, prevede una dieta semisolida con introduzione di pasta, pane e frutta per poi arrivare all’ultimo periodo che è in realtà il regime alimentare solido che dovrà essere mantenuto.

 

SLEEVE GASTRECTOMY

La sleeve gastrectomy un’altra tipologia di intervento bariatrico restrittivo dove c’è una rimozione irreversibile del 70-80% del volume totale dello stomaco. Qual è la dieta postoperatoria adatta per chi è sottoposto a sleeve? Sicuramente simile a quella del bendaggio gastrico, dove si avrà una dieta liquida per le prime quattro settimane dopo l’intervento, per passare a una dieta semiliquida di due settimane, ad una semisolida per due settimane fino ad arrivare alla dieta solida di mantenimento. La durata di ciascuna fase è indicativa perché si possono osservare modifiche dettate dalle necessità e dalla terapia della singola persona operata.

Quali sono i consigli che possiamo dare a chi viene sottoposto ad interventi restrittivi di questo tipo per cercare di abbinare bene gli alimenti e non avere difficoltà nella digestione?

  • Gli alimenti consigliati sono alimenti leggeri, come ad esempio il latte parzialmente scremato, yogurt magro, ortaggi cotti piuttosto che crudi, frutta fresca di stagione e carne bianca.
  • Gli alimenti da evitare sono quelli morbidi come i formaggi spalmabili, gli agrumi e l’ananas, questi ultimi perché potrebbero dare acidità di stomaco.
  • Gli alimenti assolutamente sconsigliati sono quelli ricchi di grassi e carboidrati, come i formaggi stagionati, gli insaccati, alcune tipologie di frutta tra cui frutta candita e sciroppata.

 

BYPASS GASTRICO

Il bypass gastrico è un intervento misto, restrittivo e malassorbitivo, in quanto viene trattato oltre che lo stomaco anche l’intestino; la tasca che viene a formarsi è molto piccola ed in grado di garantire un quasi immediato senso di sazietà. Qual è la dieta post-operatoria più adatta in questi casi? E’ diversa rispetto a quella prevista per gli interventi restrittivi; prevede una dieta iniziale semiliquida di due settimane, a cui segue una dieta semisolida di altre due settimane, per poi arrivare a una dieta solida di mantenimento. Anche in questo caso come per le altre tipologie di intervento la durata delle singole fasi è soggettiva.

Ci sono alcune particolari attenzioni da rispettare da parte di chi è sottoposto a bypass gastrico in quanto alcuni alimenti ricchi di fibra devono essere inizialmente eliminati dalla dieta come per esempio le verdure, alcune tipologie di frutta, la frutta con la buccia e i semi per evitare possibili complicanze e sintomatologia gastrointestinale come vomito post-prandiale, nausea e reflusso gastroesofageo.

Questi sintomi purtroppo si manifestano in quei pazienti che dopo l’intervento riprendono delle cattive abitudini alimentari come ad esempio la voracità nell’assunzione del cibo e porzioni troppo abbondanti.

 

Prevenire i deficit nutrizionali
Come abbiamo detto, i grandi obesi hanno spesso carenze alimentari già prima dell’intervento a causa di scelte e comportamenti alimentari scorretti. Quali possono essere queste carenze? Riguardano soprattutto la vitamina B12, la vitamina D, il ferro e il calcio. Considerato, inoltre, che i pazienti possono avere altre patologie oltre all’obesità, bisogna fare delle scelte alimentari un po’ mirate e individuali: per esempio nel paziente obeso ed iperteso, è bene consigliare sempre di non aggiungere il sale da cucina nelle pietanze in quanto sono in genere già salate, evitare alcune tipologie di alimenti, per esempio carni e pesci in scatola, dadi da brodo, sottaceti, pane salato. In questi casi è sempre bene ridurre al minimo il consumo di caffeina. Anche imparare a leggere le etichette degli alimenti e delle acque oligominerali è molto importante.

Per quanto riguarda la prevenzione del paziente obeso e diabetico, una delle strategie che viene applicata è quella di non consumare la frutta subito dopo i pasti ma utilizzarla come “spezzafame” soprattutto se non si è stati sottoposti a bypass gastrico.

Un’altra tipologia di scelta alimentare riguarda la persona obesa con dislipidemia; in questi casi occorre fare particolare attenzione alla dieta senza aggiungere grassi nocivi (grassi saturi), come lardo, strutto, panna, carni grasse ed insaccati. Inoltre, è necessario fare attenzione ad alimenti che contengano molto colesterolo come il tuorlo dell’uovo, i funghi, i grassi da condimento o conservazione, di origine animale (burro, strutto, lardo, sugna, sego ecc.); il latte e i suoi derivati (latte di qualsiasi animale, yogurt, ricotte e formaggi molli); alcuni tipi di carne e di pesce, i molluschi e i crostacei.

 

Per concludere, quali sono le raccomandazioni che cerchiamo di dare una volta che il paziente grande obeso è stato operato?

  • Innanzitutto usare il sale iposodico;
  • avere un po’ di fantasia in cucina ed accettare di cambiare un po’ le abitudini nel momento in cui si preparano i pasti, imparare ad esempio ad usare più le spezie, l’aceto, il limone, per insaporire i cibi piuttosto che cucinarli con grassi pesanti e saturi;
  • pesare gli alimenti da crudi e non da cotti;
  • utilizzare come spezza fame verdura cruda (carote, sedano, finocchio etc) piuttosto che snack, biscotti o salatini che fanno ingrassare. Se non si assume la verdura di un pasto, ricordarsi di aumentare la quantità di verdura nel pasto successivo;
  • evitare il più possibile tutti gli alimenti che sono raffinati quindi prodotti da rosticceria, la pasticceria, etc

Se queste regole non vengono rispettate la persona operata potrà andare incontro ad effetti collaterali come ad esempio ostacolare o fermare del tutto la perdita di peso, indurre la sensazione di fame, bloccare l’effetto della dietoterapia e portare costipazione o mal di testa. Quindi, per concludere, possiamo dire che sicuramente la dieta ha un ruolo cruciale nel periodo di adattamento funzionale dell’apparato gastro-intestinale residuo o modificato dopo intervento di chirurgia bariatrica e quindi per una migliore risposta al trattamento medico e chirurgico è fondamentale l’adozione di un programma alimentare individuale progressivo nel tempo in cui la consistenza dei cibi venga gradualmente modificata. In pratica si effettua un nuovo svezzamento e una nuova educazione alimentare che seguita correttamente potrà garantire il mantenimento della perdita di peso raggiunta.