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La preparazione all’intervento: un necessario percorso informativo 13 ottobre 2015

A cura del dott. Alessandro Ferrario

Quando si pianifica un intervento di chirurgia plastica ricostruttiva post-bariatrica è indispensabile avvisare sin dall’inizio il paziente che l’approccio globale richiede un progetto lungo e impegnativo sotto tutti i punti di vista. Non sempre è necessario fare numerosi tagli così come non sempre è possibile soddisfare tutte le aspettative, soprattutto quando non sono realistiche, spesso è meglio accontentarsi ma è necessario elaborare questa possibilità da parte del paziente parlandone e dialogandone apertamente sin dalla prima visita.

Vengono di seguito riportate alcune informazioni di base che sono da condividere con il paziente prima di iniziare il percorso individuale.

GLI ESAMI
Quali esami

  1. Esami specifici: esame emocromocitometrico completo, parametri della coagulazione, livelli di ferro nel sangue (sideremia), ecografia mammaria (< 40 anni), mammografia (> 40 anni), ecografia della parete addominale, ecodoppler arterioso e venoso degli arti inferiori
  2. Esami di routine per la chirurgia: emocromocitometrico, funzionalità epatica, funzionalità renale, protidemia (livelli di proteine nel sangue), radiografia (Rx) del torace (> 50 anni), elettrocardiogramma (ECG).

Quando vanno eseguiti

  1. Gli esami specifici vengono prescritti alla prima visita, sono da esibire al pre-ricovero.
  2. Gli esami di routine per la chirurgia sono da eseguire al pre-ricovero (stato delle proteine dell’organismo, stato delle vie aeree e del tessuto polmonare), e sono da esibire prima del ricovero.

Perché si devono eseguire

  1. tutti gli esami specifici elencati sopra servono per sapere se il paziente è candidabile alla chirurgia plastica ricostruttiva post-bariatrica. Forniscono informazioni su anemie, leucocitosi (aumento dei globuli bianchi nel sangue in seguito ad infezione, infiammazione), sulle possibili perdite di sangue, sulle capacità di rimpiazzo dell’emoglobina persa, sulla capacità di riparazione delle ferite, sulla presenza di lesioni sospette della mammella, su ernie e laparoceli (ernie che compaiono su una cicatrice), sul rischio di complicanze operatorie vascolari, gravi e leggere.
  2. Gli esami di routine per la chirurgia servono per sapere se in effetti il paziente può eseguire l’intervento specifico; sono utili, inoltre, per conoscere la composizione corpuscolata del sangue, il funzionamento del fegato per tutto il metabolismo dei farmaci e della guarigione, l’equilibrio acido/base e idroelettrolitico (acqua e sali minerali), utilizzo delle proteine dell’organismo, stato delle vie aeree e del tessuto polmonare, funzionamento elettrico del cuore.

I CONSENSI
Quali consensi
Durante la visita il paziente dovrà essere informato sin dall’inizio sulla trattazione di rischi, benefici e norme comportamentali negli interventi (dermolipectomia addome, dermolipectomia cosce, dermolipectomia dorso inferiore, mastopessi/mastoplastica riduttiva, dermolipectomia braccia, liposuzione di cosce, braccia, addome, dorso, fianchi, dermolipectomia dorso superiore, revisione di cicatrici).

L’informazione è fonte di una richiesta responsabile.

Quando vengono chiesti i consensi
I consenso informato del paziente viene richiesto per periodo del pre-ricovero.

Perché si chiede il consenso informato
Grazie al consenso informato, il paziente ha l’opportunità di approfondire la conoscenza dell’intervento specifico di cui aveva avuto un’infarinatura alla prima visita; viene a conoscenza dell’intervento in concreto per poter acconsentire a ragion veduta con benefici e rischi; mette in atto le necessarie strategie pre-operatorie e di gestione successiva del periodo post-intervento.

LE VISITE
Visite specialistiche
In genere vengono fissate delle visite specialistiche che comportano o meno ulteriori approfondimenti diagnostici e terapeutici; si scelgono soprattutto in base alla raccolta dell’anamnesi individuale ma anche grazie ad un primo esame obiettivo.
 
Quando vengono effettuate
I medici in genere le prescrivono già alla prima visita.
 
Perché sono necessarie
Consentono in primo luogo di verificare che il paziente di chirurgia plastica ricostruttiva post-bariatrica sia SANO.

  • Innanzitutto non deve essere più obeso e quanto più prossimo al normopeso. La visita richiesta più spesso è infatti quella del dietologo e del chirurgo bariatra.
  • Anche problemi cardiologici, vascolari, endocrinologici devono essere risolti prima dell’intervento.
Qualora una soluzione non sia possibile bisogna valutare l’idoneità della persona all’intervento di chirurgia plastica ricostruttiva post-bariatrica.

LA GUAINA
Che cos’è
La guaina è un indumento elastocompressivo confezionato su misura e fornito dai negozi che vendono articoli sanitari per ortopedia.

Quando viene indicata
Il medico prescrive la guaina già dalla prima visita.

Perché viene richiesta
Gli interventi di chirurgia plastica ricostruttiva post-bariatrica prevedono scollamenti di lembi cutanei e sottocutanei dalle fasce o dal sottocute e suture delle fasce muscolari e di Scarpa. La guaina offre diversi vantaggi: — ha la capacità di permettere l’adesione dei piani scollati, — evita la formazione di raccolte insieme ai drenaggi — allevia la tensione alle suture di tutti i piani.

ORGANIZZAZIONE E LOGISTICA PRE- E POST-OPERATORIA
Di cosa si tratta
In pratica si tratta di pianificare un calendario ben organizzato del paziente.

Quando
Anche questo va pianificato sin dalla prima visita.

Perché è così utile
Il percorso individuale di ciascun paziente che decide di farsi operare implica un programma chirurgico complesso, articolato e impegnativo, sia da parte del paziente che del medico, quindi va organizzato nei minimi dettagli; richiede disponibilità di tempo del paziente che lo ritaglia dal lavoro e dalla famiglia, una buona organizzazione è indispensabile. Infine, dalla pratica clinica si evince che fornire una disponibilità di date precise è un aspetto rassicurante per il paziente che si sente più seguito.

TEMPI DI ATTESA, DATE PER PRE-RICOVERO E RICOVERO
Di cosa si tratta
I tempi di attesa devono essere vissuti dal paziente come un fenomeno fisiologico di un reparto di chirurgia.

Quando vengono fissate in genere

  • Il pre-ricovero, secondo le diverse possibilità degli ambulatori, avviene in genere circa un mese prima del ricovero.
  • Le date di ricovero sono stabilite e fissate al paziente già dalla prima visita in cui – se c’è una buona organizzazione – si conoscono subito i tempi di attesa.

Perché occorre questa schedulazione precisa
Le sale operatorie sono una risorsa limitata e preziosa, per questo il loro utilizzo deve essere regolamentato e prenotato, per poterle sfruttare in modo ottimale, fino in fondo senza però creare alcun fenomeno di collasso.
Il paziente dal canto suo integra gli interventi con la propria normale esistenza.

LA DIMISSIONE
Che cosa è importante sapere
La dimissione è il momento in cui il paziente pur non guarito diviene di gestione ambulatoriale.

Quando può essere prevista
Ciascun intervento ha una sua degenza media (per es. per un intervento alle cosce: 7 giorni; alle mammelle: 3 giorni etc) salvo complicanze, determinata – ma non solo – dalle quantità dei drenaggi (< 80 mL S/E chiaro). La data esatta della dimissione può quindi essere comunicata il giorno prima o il giorno stesso.

Perché è utile sapere la degenza media in anticipo
La dimissione è una decisione che deve essere presa dal medico al letto del paziente ma conoscere in anticipo la durata media del ricovero, grazie all’esperienza del medico, aiuta una proficua organizzazione di tutto il reparto a beneficio del paziente e di tutto lo staff che vi opera.

MEDICAZIONI E CONTROLLI POST-OPERATORI
Che cosa è importante sapere
Fintanto che le ferite sono fresche è necessario rivedere il paziente per le medicazioni che valutano in primis la presenza di infezioni, di raccolte, la tenuta e la rimozione dei punti, le quantità dei drenaggi ed eventuali urgenze.
Ai controlli si valuteranno le cicatrici, le forme, i volumi, le simmetrie, la sensibilità, la vitalità delle parti operate.

Quando vengono pianificati i controlli
In presenza di drenaggi, le medicazioni avvengono ogni tre-quattro giorni, poi sono settimanali fino alla rimozione dei punti in terza settimana. Il paziente che risiede lontano in questo periodo dovrà alloggiare nelle vicinanze dell’ospedale in modo che venga garantita una rapida assistenza, in caso di urgenza.
I controlli successivi saranno mensili, il paziente ne è avvisato sin dalla prima visita (quando c’è una buona organizzazione).

Perché è utile sapere in anticipo il calendario dei controlli
Per esperienza è possibile affermare che per il paziente conoscere in anticipo le scadenze e il periodo delle medicazioni e del controllo rende possibile l’organizzazione della vita familiare e degli impegni lavorativi in funzione dell’intervento.

PRINCIPALI DOMANDE DISCUSSE CON IL MEDICO NEL CORSO DELLA PRIMA VISITA
Attraverso un questionario è stato chiesto ai pazienti di attribuire un grado di importanza da 1 (minore importanza) a 5 (maggiore importanza) a ciascuno dei seguenti argomenti:

  1. Preparazione all’intervento, visita ed esami preoperatori, acquisto di presidi medici necessari nel post-intervento.
    La risposta dei pazienti ha evidenziato in ordine crescente una chiara percezione dell’importanza di questa preparazione da parte loro: si rendono conto di poter in questo modo essere ben istruiti dai medici, avere un buon passaparola fra loro oppure intuire da sé il valore di essa. In questa domanda è evidenziata l’attribuzione di importanza che è di pertinenza del paziente.
    A una successiva domanda, quando è stato chiesto ai pazienti di attribuire un punteggio a quanto questo argomento fosse stato discusso nel corso della prima visita, la percezione dei pazienti è di una discussione non esaustiva su questo argomento. L’impressione è comunque che per quanto lo si discuta il percorso in questa fase venga comunque percepito come più complesso nella realtà concreta non illustrata a sufficienza.
  2. Preparazione all’intervento: organizzazione e logistica pre-operatoria e post-operatoria (tempi di attesa, date per il pre-ricovero e il ricovero, dimissione, medicazioni e controlli post-operatori).
    Le percentuali di risposta nei confronti di questo argomento sono simili a quelle riscontrate per il quesito precedente ed è possibile che le cause determinanti siano simili; è da sottolineare in questo caso il fattore personale di organizzazione della vita necessario con un programma individuale lungo e complesso come quello richiesto da un intervento di chirurgia plastica ricostruttiva post-bariatrica.
    Quando è stato chiesto di attribuire un punteggio su quanto questo argomento fosse fonte di discussione nel corso della prima visita, la percezione dei pazienti è stata ancora più deludente: ciò significa che ai pazienti non basta sapere le date e il numero dei giorni; è probabile che necessitino di maggiori riferimenti al contesto, luogo, presenza dei familiari, infermieri, medici, possibilità di accoglienza presso strutture vicine all’ospedale (costi etc), livello di infermità e sofferenza volta per volta, invalidità rispetto alle potenziali complicanze….
  3. Nella fase di preparazione all’intervento, l’impiego di un supporto fotografico e/o video (ovvero immagini che illustrano graficamente l’intervento, i risultati chirurgici possibili, i rischi, le complicanze e la loro modalità di risoluzione, etc) può favorire e migliorare la comprensione e l’informazione del paziente?
    A questa domanda i pazienti hanno espresso in modo unanime il desiderio di avere una spiegazione per immagini che ad ora non hanno o hanno in scarsa misura; tale richiesta evidenzia la capacità e l’efficacia esplicativa delle immagini stesse.

CONCLUSIONI

  • Fra le esigenze ideali di preparazione all’intervento e il reale percorso informativo esiste una discreta disparità.
  • La percezione del medico e del paziente della preparazione non coincidono. Il medico è convinto di dare informazioni esaustive che il paziente non percepisce in pieno; il paziente potrebbe essere “bloccato” dall’ansia della non piena comprensione oppure il medico potrebbe “sorvolare” con troppa approssimazione all’adeguata preparazione del paziente; le informazioni potrebbero essere date troppo per scontate oppure fornite con troppa fretta.

 

La tappa in oggetto è fondamentale per stabilire l’alleanza terapeutica con il paziente che si prefigura dei base a rischi e benefici e di conseguenza chiede l’intervento; consente, inoltre, di abbattere al minimo i rischi operatori.