Terapia farmacologica 21 gennaio 2012

Perdere peso è condizione essenziale nella terapia dell’obesità e in particolare riuscire a mantenere il peso perduto nel lungo periodo. Talvolta diete, attività fisica e modificazioni comportamentali, associati o in combinazione, non sono sufficienti a raggiungere risultati soddisfacenti. Se dopo sei mesi di modificazioni sulla stile di vita non si riscontrano effetti è possibile valutare anche il trattamento farmacologico per il controllo del peso in soggetti obesi ad alto rischio.

La terapia farmacologica oggi
Se da un lato, soprattutto negli ultimi anni, sono stati fatti notevoli progressi nella conoscenza dei meccanismi legati alla patogenesi dell’obesità altrettanto non si può dire per quello che riguarda la terapia farmacologica. Del resto va sempre considerato che l’obesità investe molti aspetti della persona e non è facile trovare un farmaco altamente efficace e ben tollerato. Il farmaco ideale dovrebbe poter:

  • indurre una significativa riduzione del peso corporeo, favorendo la riduzione dell’introito di calorie o aumentando il dispendio energetico o meglio ancora, agendo su entrambi i fronti
  • ridurre, di conseguenza, il rischio di complicanze favorendo così un aumento dell”aspettativa di vita.

Molti sono stati i farmaci sperimentati e utilizzati nel tentativo di trattare efficacemente l’obesità: dall’anfetamina agli ormoni della tiroide, dai diuretici ai fitofarmaci, dai lassativi alla gonadotropina corionica, dagli ormoni steroidei alla fentermina ma nessuno di questi ha dimostrato sinora un durevole profilo di efficacia e tollerabilità nel lungo periodo.

Per chi è indicata la terapia farmacologica?
Le Linee Guida più recenti, sia internazionali che nazionali, suggeriscono l’utilizzo dei farmaci per la cura dell’obesità nel caso di:

  • soggetti obesi con IMC > 30 senza malattie e rischi associati
  • soggetti obesi con IMC > 27 con malattie associate o in presenza di fattori di rischio

ma naturalmente la scelta finale spetta sempre allo specialista che deve poter concordare con il singolo individuo la soluzione più indicata e appropriata alle singole necessità ed esigenze.

I farmaci devono sempre essere associati a un programma personalizzato che comprenda: dieta, modificazioni comportamentali e regolare attività fisica da concordarsi con il proprio team di specialisti.

Quando va iniziata la terapia con i farmaci?
Oggi si ritiene più utile intervenire con la terapia farmacologica in una fase successiva all’inizio della cura, quando il soggetto obeso ha già impostato con il proprio specialista o team di cura un programma dietetico e di attività fisica personalizzato e associato a modificazioni dello stile di vita. La terapia con i farmaci può essere presa in considerazione quando si cominciano a presentare difficoltà nel mantenimento di un sufficiente calo ponderale. La terapia con farmaci va considerata anch’essa come parte integrante del programma individuale che deve essere necessariamente ad approccio multiplo per la complessità stessa della malattia.

Quali sono i farmaci a disposizione?
In Europa i due farmaci più recenti per la perdita di peso sono Orlistat e Sibutramina (attualmente non commercializzata in Italia) entrambi da associarsi a cambiamenti dello stile di vita (dieta personalizzata, attività fisica regolare etc).
Malgrado i differenti meccanismi d’azione, essi mostrano un effetto estremamente simile: generano una perdita del 6-10% del peso corporeo originale dopo 1 anno con un notevole aumento ponderale al termine del trattamento.
Questi farmaci sono comunque farmaci “sintomatici” e non curativi nel senso che non curano e risolvono le cause dell’obesità. La ricerca pertanto di nuove molecole continua e si sta concentrando sull’analisi di nuovi bersagli farmacologici.

Come agiscono sibutramina e orlistat?
La sibutramina agisce a livello del sistema nervoso centrale favorendo una precoce insorgenza del senso di sazietà e provocando (in misura minore) un incremento nella produzione di calore (termogenesi) che determina un aumento del dispendio energetico.
L’ orlistat agisce a livello del tubo digerente inibendo e rendendo inattivo un enzima, la lipasi pancreatica, responsabile dell’assorbimento dei lipidi assunti con la dieta. In questo modo parte dei grassi introdotti con la dieta (circa il 30%) non viene assorbito e si elimina con le feci.

Esistono delle avvertenze o delle controindicazioni?
La sibutramina è controindicata nei pazienti che soffrono di una grave patologia cardiovascolare. Questo perché l’assunzione del farmaco provoca come effetto indesiderato un aumento della pressione massima (sistolica) e della frequenza cardiaca.
L’orlistat deve essere assunto nell’ambito di una dieta a basso contenuto di lipidi: non è un caso se ogni trasgressione alimentare può provocare un’eccessiva presenza di grassi nella parte terminale dell’intestino con conseguente formazione di feci oleose che data la loro scarsa consistenza sono difficili da trattenere.

Fonti:
www.nhlbi.nih.gov
Bray GA – Drug treatment of obesity. Rev Endocr Metab Disord 2001; 2(4):403-18
Milano W – L’obesità, Giovanni Fioriti Ed, Roma 2009