Chirurgia bariatrica in Poliambulanza: il ruolo dell’infermiere nella preparazione del paziente con obesità

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Con la consulenza della d.ssa Laura Pedretti, bariatric nurse presso l’Unità Chirurgica per la Cura dell’Obesità e Malattie Metaboliche di Fondazione Poliambulanza, Brescia

Tutti i pazienti che afferiscono al Centro di Cura dell’Obesità di Fondazione Poliambulanza, Brescia diretto dal dott. Francesco Greco vengono in prima istanza valutati attentamente dal chirurgo bariatrico in collaborazione con un team di professionisti.

Nella maggior parte dei casi, il paziente con obesità arriva per propria iniziativa, senza una diagnosi ma con una condizione clinica già complessa e di difficile gestione. Questo a causa dello stigma del peso, presente anche in ambito sanitario e dell’inerzia terapeutica che ruota intorno all’obesità.
Per la presa in carico, occorre ripartire da zero e qui diventa fondamentale il ruolo dell’infermiere specializzato per il trattamento del paziente con obesità eventualmente candidato alla chirurgia bariatrica. Noi in Poliambulanza lo chiamiamo “bariatric nurse”, in altri centri “patient manager” o “case manager”. Per gestire al meglio il nuovo paziente e definirne il percorso ottimale, il bariatric nurse dovrà raccogliere attorno a sé tutta una serie di conoscenze di altre specialità che mancano all’inizio della storia del paziente.

Perché un paziente con obesità arriva a prenotare una visita di chirurgia bariatrica?

La nostra esperienza è che una grande percentuale dei pazienti che vediamo per la prima volta fa un’autodiagnosi e tramite i canali social o tramite un passa parola tra altri pazienti (il vicino di casa che è notevolmente dimagrito, il familiare che ha fatto un intervento con successo, un paziente che abbiamo operato o che è in lista di attesa) arrivano a prenotare direttamente questa visita così specifica.

Purtroppo, considerata l’attuale scarsa sensibilizzazione sull’obesità e i suoi rischi presso i medici di medicina generale e gli specialisti, sono pochi i pazienti che arrivano ai nostri ambulatori per una proposta o per un consiglio da parte del proprio medico specialista che può essere il cardiologo, il pneumologo, l’ortopedico, l’endocrinologo o anche il medico di base. Ancora oggi, molti pazienti riferiscono che hanno delle risposte poco adeguate e poco aggiornate da parte del medico curante, spesso frutto di pregiudizi sull’obesità difficili da radicare: “si signora, lei ha molti problemi, deve solo dimagrire. Le basterà mangiare di meno e muoversi di più!”. Questo atteggiamento rappresenta, ovviamente, un grosso ostacolo alla presa in carico tempestiva del paziente con obesità.

Il cammino è ancora lungo prima che questa malattia complessa venga effettivamente riconosciuta quale malattia cronica non trasmissibile con la stessa dignità delle altre (per es. diabete, ipertensione etc).

Esistono diversi tipi di obesità con un diverso profilo di rischio

Una volta che il paziente fissa una visita, il chirurgo bariatrico, nel nostro caso il dott. Francesco Greco, direttore del Centro di Fondazione Poliambulanza, consegna al paziente un opuscolo cartaceo dove vengono raccolti i dati anamnestici che serviranno per registrare il paziente e per consentire di contattarlo nelle visite successive del percorso e informazioni sul comportamento alimentare abituale, sulla storia del proprio peso e sulla propensione al cambiamento dello stile di vita (dieta ed esercizio fisico).

Vengono calcolati il peso, l’altezza e misurato l’Indice di Massa Corporea (BMI) che mettendo in correlazione questi due parametri definisce la condizione di sovrappeso-obesità del paziente. L’obesità può avere diverse forme o fenotipi:

Obesità androide o “centrale” quando il grasso si distribuisce soprattutto nella zona addominale (grasso viscerale). È la forma comunemente definita “a mela” ed è quella più pericolosa perché associata ad un elevato rischio cardiovascolare e di disordini metabolici.
Obesità ginoide o “periferica” quando il grasso è distribuito soprattutto a livello sottocutaneo, in particolare nei glutei, nei fianchi, nella regione posteriore del tronco, a livello delle anche e delle cosce , nella zona sotto all’ombelico nell’addome ed è comunemente definita “a pera”.
Obesità diffusa o “mista” quando il grasso si distribuisce in tutto il corpo. È la forma più comune, soprattutto nelle classi a più alto Indice di Massa Corporea.

Questi diversi fenotipi di obesità sono spiegati da profonde differenze di composizione corporea in termini di quantità di massa grassa, distribuzione del tessuto adiposo e massa magra. Il tessuto adiposo, infatti, è un tessuto dinamico, ed è ormai riconosciuto da alcuni anni come organo endocrino vero e proprio con diverse funzioni metaboliche.

Per gli infermieri bariatrici (bariatric nurse) questi dati sono tutti fondamentali e forniscono una condizione di base che potrà poi essere confrontata nei mesi successivi quando il paziente verrà richiamato per fissare la data dell’intervento. Quasi sempre, in questo intervallo di tempo, il paziente ha acquistato altri chili, che possono andare a condizionare il programma del chirurgo inizialmente previsto.

Sappiamo che viene fatta una sorta di triage del paziente in prima visita. Che cosa s’intende?

È vero. Si tratta di una scala di colori a semaforo: codice verde, codice giallo e codice rosso che è volta a definire le priorità e a determinare il trattamento personalizzato per il singolo paziente.

Il Codice verde definisce un paziente che dovrà fare gli esami di routine in preparazione dell’intervento, dovrà seguire una dieta di preparazione non troppo dilungata nel tempo, per noi sono i dieci giorni e potrà essere pronto per l’intervento bariatrico in tempi quindi relativamente brevi.
Il Codice giallo definisce un paziente con un’obesità un po’ più importante rispetto al codice verde e richiederà una dieta più prolungata nel tempo per ottenere un dimagrimento pre-operatorio.
Il Codice rosso definisce un paziente più critico e a rischio che richiede un percorso di preparazione pre-operatoria molto più lungo. Il quadro clinico è così importante che sarebbe rischioso operare un paziente di questo tipo nell’immediato ma probabilmente sarebbe anche molto rischioso lasciarlo semplicemente ad attendere in lista d’attesa. Si intraprendono quindi altri percorsi per arrivare ad ottimizzare la sua situazione: si può consigliare un pallone intragastrico, potrebbe avere la necessità di una riabilitazione polmonare, una dieta più mirata e più prolungata, degli accertamenti sin dalla prima visita più completi, etc.

L’approccio multidisciplinare all’obesità

Tutti questi dati sono fondamentali e vengono raccolti durante la prima visita. Sappiamo tuttavia che l’obesità è una malattia cronica multifattoriale, cioè che riconosce molte cause e fattori favorenti (genetici, endrocrino-metabolici, cerebrali, socio-ambientali, psicologici, sedentarietà) quindi è necessario un approccio terapeutico integrato multidisciplinare, per questo il Dott. Greco consegna a fine visita una lista di esami e controlli da eseguire:

esami radiologici (Rx digerente prime vie, ecografia addome);
esami del sangue che comprendono anche esami di alcuni ormoni;
visita psicologica;
visita endocrinologica;
quadro cardiologico.

Il paziente viene anche avvisato che una volta eseguiti tutti questi controlli, i risultati andranno inviati tramite email all’infermiere bariatrico (Bariatric Nurse) che li raccoglie e conserva per tutto il percorso del paziente.

Ovviamente tale percorso non è sempre così bene definito e fluido ma sarà modulabile in base alle singole esigenze e alle richieste dei singoli specialisti coinvolti che possono richiedere per esempio ulteriori esami specialistici. È chiaro che il paziente – dopo la prima visita – freme, ha urgenza di operarsi ma nei casi più complessi occorre procedere con pazienza e rispettando i tempi necessari per preparare bene il paziente all’intervento, portarlo nelle migliori condizioni possibili. Meglio attendere qualche settimana in più prima e arrivare ben preparati piuttosto che accelerare il giorno dell’intervento e ritrovarsi poi un paziente non nelle condizioni ideali per sostenere l’impegno richiesto nel post-intervento. In questa fase di attesa, la figura del bariatric nurse è molto importante per supportare il paziente e mantenerne alta la motivazione anche per lunghi periodi.

Gli esami prescritti dove possono essere eseguiti?

Considerato che abbiamo molti pazienti anche extraregione Lombardia, lasciamo la scelta al singolo paziente. Noi in Fondazione Poliambulanza, diamo la possibilità di eseguire tutti questi esami in un’unica giornata e in questo caso è il Bariatric Nurse che si occupa di programmarli. Abbiamo pianificato il Lunedì come giornata di riferimento dedicata agli esami del paziente bariatrico così che ci siano tutti gli Specialisti e i professionisti necessari. Altrimenti, il paziente può eseguire gli esami nella struttura che preferisce, nella sua Regione e trasmette poi i referti in forma digitale al Bariatric Nurse che li raccoglie e conserva.

In altri centri, esistono anche modalità diverse di ingresso del paziente nel percorso bariatrico. In molti centri di chirurgia bariatrica ad altissimo volume (oltre 500 interventi l’anno) quasi sempre si chiede al paziente con obesità di arrivare già alla prima visita con un elenco di esami già eseguiti, elenco che viene comunicato sin dal primo contatto telefonico al momento della prenotazione. Noi preferiamo farlo dopo avere conosciuto il paziente ed instaurato un rapporto con la persona.

Che cosa avviene dopo la prima visita?

Dopo la prima visita e dopo la raccolta dei materiali del paziente, il chirurgo bariatrico insieme al bariatric nurse fanno un cosiddetto “briefing” ovvero un incontro molto concreto per fissare degli obiettivi e stabilire una strategia operativa nel tempo. Cerchiamo di farla entro una/due settimane dalla prima visita anche se non sempre è possibile perché i ritmi lavorativi sono veramente molto accelerati. Il Dott. Greco che nella prima fase del percorso è il regista passa la staffetta al bariatric nurse, comunicandole tutti i dati necessari per poter pianificare e organizzare l’iter pre-operatorio del singolo paziente per prepararsi all’intervento di chirurgia bariatrica.
In questo incontro mettiamo in atto tutte quelle che sono le nostre capacità organizzative e relazionali tenendo molto in considerazione quella che è la sfera comunicativa perché sappiamo che dall’altra parte abbiamo un paziente fragile, un paziente vulnerabile.

La chirurgia bariatrica non è l’unico protocollo che seguiamo

Quello che differenzia la presa in carico del paziente con obesità rispetto ad un paziente con un’altra patologia è l’ampio ventaglio delle opzioni disponibili sulla scelta del percorso di preparazione all’intervento. Il nostro compito come infermieri dedicati è proprio quello di fare di tutto per ottimizzare al massimo l’iter di ciascun paziente – considerato nella sua globalità – sulla base di tutte le sue esigenze e capacità presenti e future. Ciò significa che un paziente che si presenta alla prima visita (magari molto giovane o con problematiche di comportamento alimentare) – più che determinato a farsi operare prima possibile – potrebbe invece ricevere dal chirurgo la proposta di un percorso preparatorio psicologico e/o psico-nutrizionale. Ciò per consentirgli di arrivare nella condizione migliore per sostenere l’intervento in sala operatoria ma soprattutto nella fase post-operatoria (follow-up) che è la più delicata per il paziente con grave obesità e la più importante per mantenere gli obiettivi di dimagrimento raggiunti con la chirurgia che dovranno essere sostenuti dal cambiamento radicale dello stile di vita.

L’intervento chirurgico – per quanto efficace – rappresenta quindi solo un anello di una catena terapeutica molto complessa e in questa catena il ruolo dell’infermiere è fondamentale.

Non esiste un intervento ideale valido per tutti

Quando riusciamo a completare il quadro clinico del nuovo paziente riusciamo a chiudere questo cerchio di preparazione e il puzzle iniziale comincia ad assumere una forma definita e anche un’immagine più chiara. A questo punto, il dott. Greco potrà valutare quale sia l’intervento più adeguato allo specifico paziente. Non c’è un intervento valido per tutti ma l’intervento deve essere fatto su misura per ciascun paziente con obesità grave.

Quali sono gli esami pre-ricovero che richiedete?

Nel momento in cui il paziente candidato all’intervento viene messo in lista d’attesa e ne viene informato, l’infermiere programma il pre-ricovero e gli esami da fare in questa fase:

Visita anestesiologica
Visita chirurgica
ECG
Esami del sangue pre-operatori
Radiografia (Rx) torace (su richiesta del medico o se l’età supera i 60 anni).

Una volta fatti, gli esami vengono visionati dalla bariatric nurse con l’eventuale consulto con il chirurgo. Se tutto va bene, si fissa la data del pre-ricovero per l’intervento e lo si comunica al paziente.

La preparazione del paziente all’intervento bariatrico a cui è candidato

Una volta fissata la data del pre-ricovero, parte un’altra fase di preparazione del paziente, quella all’intervento vero e proprio e alla fase successiva. In Fondazione Poliambulanza, prevediamo una dieta di preparazione, inoltre il bariatric nurse entra in contatto con il team del reparto per presentare tutto il quadro clinico del nuovo paziente preso in carico. Vale la pena sottolineare ancora una volta che si tratta di una raccolta di documentazione importante e molto ben dettagliata perché si parla molto di stigma del peso ma esiste anche uno stigma burocratico che ci investe quindi la cartella clinica verrà scandagliata e “spulciata” nei minimi dettagli e dovrà essere perfetta in ogni suo punto per poter supportare la necessità dell’intervento bariatrico che auspichiamo. Il compito del bariatric nurse è anche quello di un passaggio di consegne quanto più esaustivo possibile.

Il bariatric nurse è chiamato a relazionarsi con il team multidisciplinare: a volte – non si può negare – questo compito è difficile perché i professionisti da coinvolgere sono tanti, con competenze e attività cliniche differenti e quindi non sempre sono disponibili. Il ruolo del bariatric nurse implica anche una competenza organizzativa per quanto riguarda tutte le fasi del percorso, la lista d’attesa, la programmazione degli interventi, eventuali imprevisti o modifiche, le dimissioni e successivamente i controlli del paziente.

Il bariatric nurse inizia a prendere per mano il paziente fin dal primo contatto e crea un legame solido che non si spezza mai, così come avviene con il chirurgo bariatrico.

**Ultimo ma non meno importante il ruolo di “front office”**

In tutte le fasi del percorso, il paziente con obesità è pieno di dubbi e domande e magari ha delle remore a chiederle al chirurgo o agli altri specialisti. Tra i compiti del bariatric nurse c’è anche quello di rispondere direttamente a ogni dubbio, a ogni perplessità in modo semplice e corretto per infondere serenità e sicurezza al paziente. Si crea sempre un rapporto empatico con l’obiettivo di fornire una figura di riferimento “più confidenziale” rispetto a un medico a cui il paziente sa con certezza di potersi sempre rivolgere e dalla quale avrà sempre una risposta adeguata.