Bypass gastrico funzionale 26 luglio 2015

Il bypass gastrico funzionale è attualmente la procedura bariatrica più praticata al mondo.  Si tratta di un intervento di tipo misto che abbina un’importante restrizione gastrica (lo stomaco viene ridotto a una piccola tasca gastrica) e una riduzione dell’assorbimento di nutrienti soprattutto quando l’ansa del digiuno esclusa è molto lunga.
Il bypass determina un calo di peso corporeo riducendo di molto la quantità di cibo introdotta e inducendo un precoce senso di sazietà.
L’intervento non implica l’asportazione di nessuna parte sia dello stomaco che dell’intestino.
Una volta eseguito non consente più di esplorare con le tradizionali metodiche stomaco, duodeno e vie biliari (che sboccano all’inizio del duodeno).
Esistono delle varianti di bypass che consentono l’esplorazione tradizionale durante il percorso post-operatorio (bypass gastrico funzionale su gastroplastica verticale e bypass gastrico funzionale su bendaggio gastrico).

 

PERDITA DI PESO: Circa il 60-80% del peso in eccesso con un mantenimento superiore al 50% nel lungo termine. La maggior parte dei problemi associati all’obesità (diabete di tipo 2, ipertensione, apnee notturne, depressione, mal di schiena) migliora o scompare dopo l’intervento.

Meccanismo d’azione per la riduzione del peso

  • Permette di ridurre notevolmente la quantità di cibo che si introduce (gastrorestrizione)
  • Determina una riduzione dell’appetito e un precoce senso di sazietà a cui concorrono sia la riduzione del cibo introdotto sia il contatto del cibo appena masticato con una zona intestinale non abituata funzionalmente a riceverlo (digiuno). Quando si mangia, basta una piccola quantità di cibo per riempire la tasca gastrica: la parte superiore dello stomaco (fondo) segnala prematuramente al cervello la sensazione di essere sazi, come se l’intero stomaco fosse pieno. Questa è una delle ragioni per cui ci si sazia più rapidamente e si mangia meno. Anche l’appetito si riduce poiché, al contrario della digestione normale, il contenuto della tasca gastrica si svuota direttamente nel digiuno.
  • Consente alla persona operata di assorbire meno sostanze nutritive rispetto a quelle normalmente assorbite (malassorbimento). Poiché il cibo appena masticato scavalca il duodeno (la prima parte dell’intestino), l’organismo assorbe una quantità inferiore di sostanze nutritive e di calorie. Il cibo si mescola con i succhi gastrici, biliari e pancreatici in una fase successiva , quindi il cibo viene digerito in una fase successiva rispetto al normale processo digestivo.
  • Causa un’intolleranza ai prodotti alimentari da evitare (cioè zuccheri e grassi concentrati).

 

Il tipo di metodo e la tecnica

  • La tecnica consiste nella creazione di una piccola tasca gastrica, poco più grande di una siringa della capacità di circa 25-30 o 50 ml (non comunicante con il resto dello stomaco) che consente di introdurre piccole quantità di cibo per ottenere un precoce senso di sazietà (componente restrittiva).
  • La tasca gastrica viene collegata direttamente all’intestino tenue all’altezza del digiuno (la 2° parte del tenue) per formare la cosiddetta ansa digiunale che può avere lunghezze diverse da un soggetto a un altro. E’ facoltà del chirurgo bariatrico poter decidere se modificare la lunghezza (75-200 cm) del segmento intestinale per aumentare o ridurre il malassorbimento sulla base delle necessità individuali. Non esiste attualmente un accordo unanime tra i chirurghi bariatrici sulle lunghezze da adottare.
  • La parte di stomaco, duodeno e vie biliari così escluse dal transito degli alimenti vengono collegate alla tasca gastrica in un punto dell’intestino tenue dove i succhi gastrici possono mescolarsi con il bolo alimentare.
  • Negli ultimi anni la popolarità del bypass gastrico è in declino per il crescente interesse che va
  • creandosi intorno alla Sleeve Gastrectomy che consente risultati simili e minori rischi legati all’intervento [(il tasso di mortalità operatoria a 30 giorni per il bypass è dello 0,5% (solo leggermente superiore allo 0,1% della colecistectomia laparoscopica)].
VANTAGGI
  • Consente un buon calo ponderale (60-80%) maggiore rispetto a quello ottenuto con le procedure restrittive anche in soggetti con disturbi del comportamento alimentare.
  • Agisce attraverso 3 meccanismi: restrittivo, malassorbitivo e ormonale.
  • I pazienti mantengono la perdita di peso per 10-14 anni.
  • La maggior parte dei problemi medici associati all’obesità (diabete di tipo 2, pressione arteriosa alta, apnea da sonno, depressione e mal di schiena, altre) migliora o scompare dopo l’intervento chirurgico.
SVANTAGGI
  • Non è reversibile.
  • Poiché un bypass gastrico modifica l’anatomia del corpo e il processo digestivo, esiste un rischio maggiore di complicanze ed effetti collaterali rispetto al bendaggio gastrico regolabile.
  • A causa del malassorbimento delle sostanze nutritive, è possibile che minerali e vitamine vengano assunti in quantità insufficiente. Carenze che andranno corrette con una dieta ferrea, per tutta la vita.
  • La tasca gastrica non è più accessibile con le tradizionali metodiche per eplorare stomaco, duodeno e vie biliari (che sboccano all’inizio del duodeno) nel periodo post-operatorio. Esistono delle variabili di bypass che consentono tale esplorazione.

 

POSSIBILI COMPLICANZE SPECIFICHE NEL TEMPO
(possono comparire nel corso dei mesi e degli anni successivi agli interventi)

  • Anemia da carenza di ferro e/o vitamina B12 e/o acido folico
    E’ correlata soprattutto all’esclusione dal transito del cibo di gran parte dello stomaco e di tutto il duodeno. In genere viene prevenuta o tempestivamente corretta con un’adeguata supplementazione per bocca o per iniezione intramuscolare o endovenosa delle sostanze di cui si è carenti.
  • Osteoporosi da carenza di calcio
    E’ dovuta al fatto che il cibo non passa più dal duodeno che è la sede principale dell’assorbimento di calcio (in parte può essere dovuta anche a carenza di vitamina D). Viene corretta con un apporto di calcio attraverso la dieta (formaggi) e quando necessario con assunzione per bocca di compresse di calcio, in particolare nelle donne in menopausa e postmenopausa. Le eventuali carenze di vitamina D sono corrette con supplementazioni per via endovenosa o intramuscolare.
  • Ulcera dell’anastomosi (punto di connessione tra stomaco e intestino)
    In genere viene prevenuta o corretta con la terapia medicalizzata. Solo in rari casi eccezionali può richiedere una revisione chirurgica.
  • Intolleranza all’assunzione di alcuni cibi, soprattutto liquidi altamente zuccherati
    Si manifesta nel breve periodo postoperatorio con sudorazione profusa, senso di affaticamento generalizzato e di spossatezza, palpitazioni (sindrome da dumping). Si tratta di una sindrome transitoria che passa assumendo la posizione supina per alcuni minuti.
    Con il tempo tende a scomparire.
  • Ernia interna
    Può portare a un blocco intestinale che spesso richiede un nuovo intervento chirurgico.

Fonti:
– Società Italiana di Chirurgia dell’Obesità e delle malattie metaboliche, Consenso Informato;
– Linee Guida SICOB, 2015
– Capizzi D, Capizzi FD – Obesità e chirurgia, CG Edizioni Medico Scientifiche, Torino 2011;
– Biglia M – Il peso irragionevole, Associazione Insieme Amici Obesi No Profit, aprile 2010;
– Istituto Auxologico Italiano – Obesità e genetica: oltre lo stile di vita, 7° Rapporto sull’obesità in Italia Il Pensiero Scientifico Ed, marzo 2011;
– Buchwald H et al – Bariatric surgery: a systematic review and meta-analysis. JAMA 2004; 292(14):1724-37;
– Wittgrove AC, Clark GW. Laparoscopic gastric bypass, Roux-en-Y 500 patients: technique and results, with 3-60 month follow-up. Obes Surg 2000; 10(3):233-9